Kliničke smjernice za HBV i HCV prevenciju

POSTUPAK ZA DIJAGNOSTIKU I PREVENCIJU HEPATITIS B I C INFEKCIJE U BOLESNIKA NA DIJALIZI I ZDRAVSTVENIH DJELATNIKA

 UVODNE NAPOMENE

Sukladno zaključcima Upravnog odbora glede izrade kliničkih smjernica Skupštine HDNDT je dana 5.12.2003. godine prihvatila smjernicu ''Postupak za dijagnostiku i prevenciju hepatitis B i C infekcije u bolesnika na dijalizi i zdravstvenih djelatnika'' smjernicu je priredila prim.dr.mr.sc. Jasna Slaviček, Zavod za dijalizu, KBC Zagreb Kišpatićeva 12. e-mail: jasna.slavicek@zg.htnet.hr
Na kraju je prikazan i postupak zaštite bolesnika na dijalizi i djelatnika bolnice koji se od 1993. godine primjenjuje u Općoj bolnici ''Sveti Duh'' pod kontrolom prim.dr.mr.sc. Nikole Jankovića.

 KLINIČKA SMJERNICA

Postupak za dijagnostiku i prevenciju hepatitis B i C infekcije u bolesnika na dijalizi i zdravstvenih djelatnika

 HEPATITIS C i B U BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI

 UVOD

Hepatitis C kronična je i progresivna bolest, koja teško opterećuje cijenom koštanja zdravstvenu skrb, zdravlje osobe pozitivne na virus i mogućnost transplantacije bubrega u bolesnika s terminalnim bubrežnim zatajenjem za kojega se utvrdi kako je pozitivan na HCV. Virus hepatitisa C (HCV) izoliran je tek 1989.g. Manje je zarazan od virusa hepatitisa B (HBV), ali prevalencija anti HCV protutijela među bolesnicima na hemodijalizi (HD) uporno je viša nego u zdravoj populaciji. To govori u prilog mogućnosti da se HC virusom može zaraziti tijekom samoga postupka HD.

Velika je razlika što se toga problema tiče između južne i sjeverne Europe: prevalencija u južnoeuropskim zemljama poput Italije, Španjolske i Grčke, vrlo je visoka, a u sjevernoeuropskima, poput Belgije, Velike Britanije i Nizozemske niska. U zemljama Europe ne postoji strategija za kontrolu širenja HCV u odjelima za dijalizu

Centers for Desease Control and Prevention (CDC), Atlanta objavila je 1977.g. preporuke za kontrolu hepatitisa B u centrima za hemodijalizu, a 1991. g. preporuke za suzbijanje hepatitisa C. Najnovije preporuke objavljene su 27.travnja 2001.g. / MMWR Vol 50 No RR -5.Na osnovu tih preporuka kao i rezultata objavljenih studija nastale su smjernice za postupak s HC i HB pozitivnim bolesnicima na dijalizi, te bolesnicima s transplantiranim bubregom.

 PREPORUKE CDC-a ZA SUZBIJANJE HEPATITISA C U BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI

U HD okruženju prijenos dodirom igra glavnu ulogu u prijenosu hematogenih patogena. Ako se ruke zdravstvenoga djelatnika kontaminiraju krvlju zaraženom virusom jednoga bolesnika, medicinski djelatnik može prenijeti virus na kožu drugoga bolesnika, pa se virus inokulira u toga bolesnika kad se koža probode iglom kod punkcije A-V fistule. Prijenos dodirom može se spriječiti higijenom ruku (tj. pranjem ruku ili trljanjem ruku alkoholom), uporabom rukavica i dezinfekcijom okolnih površina. Od svega toga, najvažnija je higijena ruku. Uz to, nesterilne rukavice za jednokratnu uporabu pružaju zaštitnu barijeru za djelatnikove ruke i sprječavaju močenje ili kontaminaciju te smanjuju vjerojatnost da će mikrobi s ruku osoblja prijeći na bolesnike. Međutim, čak i kad se rabe rukavice, pranje je ruku nužno, jer se patogeni nataloženi na vanjskoj površini rukavica mogu otkriti na rukama nakon skidanja rukavica, možda zbog rupica ili grješaka na materijalu, ili kontaminacije ruku kod skidanja rukavica.

 STANDARDNE MJERE ZA SUZBIJANJE INFEKCIJA U BOLNIČKOM OKRUŽENJU

Standardne mjere sustav su mjera za suzbijanje infekcija preporučenih za bolničko okruženje (1,2,3). Primjenjuju se u svih bolesnika, a obuhvaćaju uporabu rukavica, ogrtača ili maske kad god je to nužno da se spriječi dodir medicinskoga djelatnika s krvlju, sekretima, ekskretima ili kontaminiranim predmetima.Uz Standardne mjere, strože mjere se preporučuju u HD odjelima zbog povećane mogućnosti kontaminacije krvlju i patogenima (v. Postupci suzbijanja infekcija preporučeni za HD odjele). Primjerice, postupci za suzbijanje infekcija u HD odjelima ograničavaju uporabu zajedničkoga materijala, instrumenata, lijekova i poslužavnika za lijekove i zabranjuju uporabu zajedničkih kolica za lijekove (4,5,6).

 POSTUPCI SUZBIJANJA INFEKCIJA U ODJELIMA ZA HEMODIJALIZU

U svakoj jedinici za kroničnu hemodijalizu potrebno je pratiti i ažurirati dogovorene i uvriježene postupke i način rada kako bi se preporučeni postupci suzbijanja infekcija u jedinicama za hemodijalizu rigorozno slijedili.

 Mjere predostrožnosti koje vrijede za sve bolesnike

Tijekom procesa hemodijalize može se očekivati izlaganje krvi i potencijalno kontaminiranim predmetima, pa je nužno nositi rukavice kad god se radi s bolesnikom ili kad se dodiruje bolesnikov pribor. Kako bi se uporaba rukavica olakšala, pokraj svakoga dijaliznoga mjesta morala bi biti zaliha čistih nesterilnih rukavica i koš za odlaganje rabljenih. Ruke je uvijek potrebno oprati nakon što se rukavice skinu, nakon svakoga kontakta s bolesnikom te nakon što se došlo u doticaj s krvlju, tjelesnim tekućinama, sekretima i ekskretima te s kontaminiranim predmetima. Pritom valja imati dostatan broj umivaonika s toplom vodom i sapunom. Ako nisu vidljivo prljave, ruke se mogu istrljati alkoholom. Svaki predmet koji dođe u doticaj s bolesnikovim dijaliznim mjestom može se kontaminirati krvlju i drugim tjelesnim tekućinama te postati vehikulum prijenosa drugim bolesnicima, ili izravno ili kontaminiranim rukama osoblja. Stoga se predmete koji se donose na dijalizno mjesto, uključujući i one koji se stavljaju na aparate za dijalizu, mora ili baciti, ako su namijenjeni jednokratnoj uporabi, ili oprati i dezinficirati prije nego što se vrate u zajednički čisti prostor ili se upotrijebe u drugih bolesnika. Nerabljeni lijekovi ili potrošni materijal (npr. šprice, gaze namočene u alkohol) doneseni do bolesnikova dijaliznoga mjesta ne smiju se vraćati u "čisti" prostor ili rabiti u drugih bolesnika.

 Dodatne mjere sprječavanja kontaminacije čistih ili sterilnih predmeta obuhvaćaju

a. pripremu lijekova u prostoriji ili prostoru predviđenu samo za lijekove i odijeljenu od prostora za liječenje;

b. zabranu rukovanja kontaminiranim (tj. upotrijebljenim) materijalom, priborom, uzorcima krvi ili opasnim biološkim otpadom u prostorima gdje se rukuje lijekovima i čistim (tj. nerabljenim) priborom i materijalom; zabranu njihova skladištenja;

c. davanje lijekova svakom bolesniku posebno. Unutar prostora za liječenje nije dopušteno služiti se jednim kolicima za lijekove. Pladnjeve na kojima se nose lijekovi valja oprati prije nego se donesu do idućega bolesnika.

Iz bočica s intravenskim pripravcima (uključujući tu i eritropoetin) na kojima je označeno da su za jednokratnu uporabu lijek se smije izvlačiti samo jednom . Kad igla uđe u bočicu označenu za jednokratnu uporabu više se ne može jamčiti sterilnost pripravka. Preostao lijek iz dviju ili više bočica ne smije se nalijevati u jednu.Ako se čist medicinski materijal drži s ostalim na kolicima u prostoru za liječenje, ta kolica moraju ostati na označenu prostoru, dovoljno daleko od bolesnikova dijaliznoga mjesta. Na tim se kolicima materijal ne smije dijeliti.

 Pregled preporučenih postupaka za suzbijanje infekcija u odjelima za hemodijalizu

1. Mjere predostrožnosti koje vrijede za sve bolesnike

• Nosite rukavice za jednokratnu uporabu dok njegujete bolesnika ili dodirujete opremu na njegovu dijaliznom mjestu. Skinite rukavice i operite ruke kad odlazite k drugom bolesniku ili na drugo dijalizno mjesto.
  
• Prije nego što se predmete koji su bili na kojem dijaliznom mjestu vrati u zajednički "čisti" prostor ili upotrijebi u drugoga bolesnika valja ih ili baciti, ako su namijenjeni jednokratnoj uporabi, ili oprati i dezinficirati.
  
• Predmete za višekratnu uporabu koje nije moguće prati ili dezinficirati (npr. zavoj, manšete tlakomjera pokrivene tkaninom) potrebno je rabiti samo u jednoga bolesnika.
  
• Neupotrijebljeni lijekovi (uključujući bočice s više doza koje sadržavaju sredstva za razrjeđivanje) ili pribor (npr. šprice, tupferi s alkoholom) koji se donesu na bolesnikovo dijalizno mjesto smiju se rabiti samo u toga bolesnika. Ne smiju se vraćati u zajednički "čisti" prostor ili rabiti u drugih bolesnika.
  
• Kad se rabe bočice s više doza lijeka (uključujući one s otapalima), pripremite doze za jednoga bolesnika u "čistom" (središnjem) prostoru, udaljenom od dijaliznih mjesta i dajte ih svakom bolesniku posebno. Ne nosite te bočice od jednoga do drugoga dijaliznog mjesta.
  
• Ne rabite zajednička kolica za lijekove kad dijelite lijekove bolesnicima. Ne nosite bočice s lijekovima, šprice, alkoholne tupfere ili pribor po džepovima. Ako se lijekovi dijele na pladnjevima, ove je potrebno oprati poslije svakoga bolesnika.
  

Isto tako, budući da se bolesnici na dijalizi često hospitaliziraju, teško je utvrditi je li do prijenosa bolesti došlo u bolnici ili za vrijeme ambulantnoga liječenja. Drugo, bolesnikova koža, posteljina i površine u njegovoj blizini bit će češće kontaminirane u bolničkom okruženju (gdje bolesnici proborave 24 sata dnevno) nego u ambulantnim odjelima za hemodijalizu (gdje bolesnici provedu prosječno 12 sati tjedno). Treće, prijenos dodirom spriječit će rutinska primjena preporučenih postupaka za suzbijanje infekcija u jedinicama za hemodijalizu, strožih od bolničkih standardnih mjera.

PREPORUKE ZA SPRIJEČAVANJE INFEKCIJA U BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI

Načela

Prijenos mikroba krvlju u kroničnih bolesnika na hemodijalizi, i s prepoznatih i s neprepoznatih izvora, spriječit će sveobuhvatni program suzbijanja infekcija. Takav program podrazumijeva posebne mjere za područje hemodijalize, koje obuhvaćaju rutinsko serološko testiranje i imunizaciju, praćenje, uvježbavanje i izobrazbu.

Preporučenim postupcima za sprječavanje infekcija u jedinicama za hemodijalizu smanjit će se uvjeti za prijenos infekcija s bolesnika na bolesnika, izravno ili neizravno, preko kontaminiranih aparata, opreme ili materijala, površina u okolini ili preko ruku osoblja. Te postupke valja u svih bolesnika na kroničnoj hemodijalizi u odjelu za hemodijalizu provoditi rutinski, jer je za vrijeme hemodijalize veća mogućnost kontaminacije krvlju i jer su mnogi bolesnici kliconoše ili inficirani patogenim bakterijama. Za sprječavanje prijenosa HBV nužne su i dodatne mjere, jer taj virus ima visoku infektivnost i veliku sposobnost preživljavanja u dijaliznim odjelima.

 KLINIČKA SMJERNICA

1. Prevencija i kontrola HCV infekcije na dijalizi

1.1. Dijagnostički testovi za dokazivanje HCV infekcije

Smjernica

         A) Testiranje na HCV protutijela (anti HCV) treba učiniti u svih bolesnika koji započinju liječenje HD          kao i u onih koji dolaze iz drugog centra. (dokaz A)*

         B) Rutinsko testiranje u bolesnika na HD treba provoditi najmanje svakih 6 mjeseci. (dokaz C)*

         C) Rutinsko testiranje uključuje ELISA test te potvrdni specifični test (RIBA) (dokaz B)*

         *Dokaz A - smjernicu mora potvrditi najmanje 1 randomizirano kontrolirano istraživanje

         *Dokaz B - smjernicu moraju potvrditi veće studije ili meta analize manjih studija.

         *Dokaz C - smjernica je izvedene iz malih ili kontroverznih studija ili odražavaju mišljenje grupe          stručnjaka

Testove za dokazivanje infekcije HCV možemo podijeliti u 2 osnovne kategorije:

a) serološke testove za dokazivanje prisutnosti protutijela na HCV (anti HCV protutijela)
b) testove koji otkrivaju prisutnost ili odsutnost HCV RNA genoma u plazmi ili serumu

a) Serološki testovi za detekciju HCV protutijela

         - Anti HCV test (imunoenzimski test ELISA, EIA)
         - Suplementarni test (rekombinantni imunoblot esej RIBA)

Oba testa detektiraju protutijela na virus hepatitisa C (anti HCV) u 97 % inficiranih osoba ali ne mogu razlikovati akutnu od kronične infekcije ili rekonvalescenciju. Prosječno vrijeme od trenutka infekcije do serokonverzije je 8-9 tjedana. U 80 % bolesnika anti HCV postaje pozitivan (+) unutar 15 tjedana , u 90 % unutar 5 mjeseci, a u 97 % unutar 6 mjeseci. U rijetkim slučajevima serokonverzija može biti odgođena nakon 9 mjeseci od izlaganja infekciji. Anti HCV protutijela persistiraju trajno u većine bolesnika. ali ne štite od reinfekcije (7,8,9).Danas se uglavnom rabe testovi dokazivanja protutijela HCV druge i treće generacije.

b) Testovi za detekciju nukleinske kiseline virusa

Kvalitativni HCV RNA test, metodom reverzne transkriptaze- reakcijom polimeraznog lanca(RT PCR). Kvantitativni testovi (bDNA i PCR).

HCV RNA se može detektirati u serumu ili plazmi unutar 1-2 tjedna nakon izlaganja infekciji, prije povišenja ALT kao i prije pojave anti HCV.
U rijetkim slučajevima detekcija HCV RNA može biti jedini dokaz HCV infekcije. Većina RT PCR testova ima prag osjetljivosti od 100-1000 virusnih kopija/ml.75-85% anti HCV (+) osoba biti će HCV RNA pozitivne. 95 % osoba s akutnim ili kroničnim hepatitisom C biti će HCV RNA pozitivne. Neke osobe inficirane hepatitisom C mogu biti intermitentno HCV RNA pozitivne. To je često slučaj u akutnom hepatitisu C ili u krajnjem stadiju jetrene bolesti uzrokvanom hepatitisom C (10,11).
Kvantitativni test za dokazivanje koncentracije (titra HCV RNA) izražen brojem kopija virusnog genoma u ml seruma ne treba koristiti kao primarni test za detekciju HCV infekcije. On može poslužiti kao prediktor odgovora na liječenje alfa interferonom.
Određivanje genotipa HCV nije indicirano za rutinsku upotrebu već se radi u epidemiološke svrhe kao i prije terapije alfa interferonom.

1.2. Sprječavanje širenja hepatitisa C u dijaliznim centrima

Smjernica

         A. Širenje HCV na dijalizi može se spriječiti striktnim poštivanjem rutinskih mjera prevencije          preporučenih za sve bolesnike na dijalizi. (dokaz A)*

         B. Odvajanje HCV pozitivnih** bolesnika u zasebne prostorije ili na posebne monitore uz posebno          osoblje preporuča se u centrima s visokom prevalencom C hepatitisa. (dokaz C)*

         ** HCV pozitivnim bolesnikom smatra se bolesnik u kojega je utvrđen pozitivan anti HCV test (EIA,          potvrđen RIBA testom) bez obzira na to kakav je HCV RNA test.

U dijaliznim centrima glavni put širenja hepatitisa C jest nozokomijalna infekcija. Tome u prilog govori nekoliko činjenica:

a) Neki HCV pozitivni bolesnici nisu nikada primili transfuzije krvi
b) Prevalenca HCV pozitivnih bolesnika na HD znatno je veća u bolničkim centrima za HD nego na kućnoj HD ili peritonejskoj dijalizi.
c) Studije genotipova HCV u bolesnika na HD potvrđuju nozokomijalnu infekciju. (12-19)

Odvajanje HCV pozitivnih od HCV negativnih bolesnika nije preporučeno od strane CDC. (4,5,6), U Europi nema jedinstvene strategije za sprječavanje širenja hepatitisa C u centrima za dijalizu. U europskim zemljama s visokom prevalencom HCV na dijalizi, a koje su odvojile HCV (+) bolesnike na posebne monitore ili u posebne prostorije, incidenca se značajno smanjila. (12,13,14,15,16).
U našim uvjetima Centri koji imaju visoku prevalencu HCV (+) bolesnika trebaju odvojiti HCV (+) bolesnike na posebne monitore ili ako imaju mogućnosti u posebne prostorije.

1.3. Postupak s HCV negativnim bolesnicima na HD

Smjernica

A. Rutinski određivanti AST, ALT, GT, bilirubin, AF, najmanje svaka 2 mjeseca (olakšava detekciju nove infekcije kao i ev. izvor infekcije). (dokaz C)*

B. U slučaju povišenog ALT odmah odrediti anti HCV. Ponoviti test u slučaju negativnog rezultata. Ako je ponovljeni test negativan učiniti RIBA test ili HCV RNA). (dokaz B)*

C. Testirati anti HCV svaka 3-4 mjeseca. Centri koji nemaju HCV pozitivne bolesnike, kao niti značajnu fluktuaciju bolesnika mogu si dozvoliti da bolesnike testiraju 2x godišnje. (dokaz C)*

Svako povišenje ALT iznad gornje granice normale je suspektno s obzirom na činjenicu da bolesnici na HD imaju niže vrijednosti transaminaza u usporedbi s ostalom populacijom. Ukoliko je ponovljeni ALT iznad gornje granice normale učiniti anti HCV.

Slika 1.

1.4. Postupak u slučaju Anti HCV serokonverzije na HD

Smjernica

A. Odvojiti bolesnika na poseban monitor ili u posebnu prostoriju. Pokušati pronaći ev. izvor infekcije (transfuzije, op. zahvati, stomatološki zahvat, akupunktura, tetovaža, rizično ponašanje). Prekontrolirati da li su od strane medicinskog osoblja striktno provođene rutinske mjere prevencije. (dokaz C)*

B. Ispuniti formular prijave zarazne bolesti i poslati u higijenskoepidemiološku službu.

C. Informirati i savjetovati bolesnika kako može spriječiti širenje bolesti na ostale članove obitelji. (ne razmjenjivati četkicu za zube, britvicu i ostali pribor za osobnu higijenu s drugim članovima obitelji. Ogrebotine ili rane na koži pokriti flasterom). Preporučiti testiranje seksualnog partnera, a ostalih članova obitelji samo u slučaju kontakta sa krvlju bolesnika preko sluznice ili oštećene kože. (dokaz B)*

D. U bolesnika redovito kontrolirati transaminaze i pratiti razvoj bolesti.

1.5. Postupak s HCV pozitivnim bolesnicima na HD

Smjernica

A. Rutinska kontrola ALT, AST, GT, bilirubin, AF, barem svaka 2 mjeseca.

B. Učiniti HCV RNA kod serokonverzije, a svakako prije početka te nakon terapije alfa interferonom. Nije potrebno ponavljati određivanje anti HCV u ranije utvrđenih anti HCV(+) bolesnika. (anti HCV persistira dugotrajno, često doživotno). Kod njih treba međutim kao i u svih ostalih bolesnika redovito svaka 3-4 mjeseca određivati HBsAg , anti HBs titar i anti HBc.

C. Reupotreba dijalizatora nije kontraindicirana u HCV(+) bolesnika. (dokaz B)*

D. Zaštititi HCV(+) bolesnika s kroničnom bolesti jetre cijepljenjem protiv A i B hepatitisa. (dokaz B)*

1.6. Postupak kod prijema novog bolesnika na dijalizu

Smjernica

A. Provjeriti da li su određeni markeri hepatitisa B, C i HIV.

B. Ukoliko nema određene markere odmah odrediti: HBsAg, Anti HBs, Anti HBc, Anti HCV, Anti HIV, ALT.

C. Dok ne saznamo rezultate markera, bolesnika treba dijalizirati na posebnom monitoru označenom za bolesnike s nepoznatim markerima ili ako takav monitor ne postoji onda se bolesnik može dijalizirati na monitoru za negativne bolesnike, ali uz obaveznu dvostruku sterilizaciju po završetku dijalize.

D. Osoblje koje skrbi za takovog bolesnika treba striktno poštivati opće mjere prevencije za kontrolu infekcija u bolesnika na hemodijalizi.

E. Rezultate markera saznati telefonski po mogućnosti unutar 24-48 h kako bi se bolesnika što prije rasporedilo na odgovarajući monitor.

1.7. Postupak u slučaju ubodnog incidenta ili kontakta sluznice s potencijalno konatminiranom krvlju HCV(+) bolesnika, u zdravstvenih djelatnika

Smjernica

A. Odrediti Anti HCV u bolesnika (ako nije već otprije poznat).

B. Zdravstvenom djelatniku koji je doživio incident odrediti: anti HCV, AST, ALT, GT, Bilirubin, AF.

C. Ponovno testirati anti HCV za 3-6 mjeseci.

D. Testirati HCV RNA 2 tjedna nakon incidenta.

E. Ispuniti upitnik komisije za bolničke infekcije. Prijaviti HE službi.

1.8. Liječenje hepatitisa C u bolesnika na dijalizi

Smjernica

A. Bolesnicima s bioptički dokazanim kroničnim hepatitisom C može se ponuditi liječenje Alfa INF, pogotovo onima koji su na listi čekanja za transplantaciju bubrega i/ili jetre. (dokaz C)

B. Kombinacija alfa interferona i ribavirina kontraindicirana je za liječenje hepatitisa C u bolesnika na dijalizi zbog akumulacije metabolita ribavirina u eritrocitima i razvoja teške hemolitičke anemije. (dokaz B)

C. Visoke razine željeza u jetri mogu smanjiti učinkovitost interferona. Prije terapije potrebno je smanjiti željezo davanjem eritropoetina. (dokaz B)

Preporuke za liječenje kroničnog hepatitisa C

Osobe u kojih se liječenje preporuča

Liječenje se preporuča u bolesnika sa kroničnim C hepatitisom koji imaju visok rizik progresije u cirozu:

• trajno povišen ALT
• detektabilna HCV RNA
• biopsija jetre: portalna ili premoštavajuća fibroza ili umjereni stupanj inflamacije i nekroze
• mlađi bolesnici, kraće trajanje bolesti, kandidati za transplantaciju bubrega

Osobe u kojih je liječenje dvojbeno

• bolesnici s kompenziranom cirozom (bez žutice, ascitesa, krvarenja iz varikoziteta ili encefalopatije). Ipak prema nekim studijama i u takovih bolesnika došlo je do histološkog poboljšanja nakon liječenja.
• bolesnici s trajno povišenim ALT, ali s relativno blažim histološkim promjenama (bez fibroze, minimalne nekroinflamatorne promjene). U tih bolesnika progresija u cirozu je relativno spora. Takve bolesnike treba trajno nadzirati, serijski određivati ALT te učiniti biopsiju jetre svakih 3-5 godina.
• bolesnici stariji od 65 g.

Slika 2.

Osobe u kojih se ne preporuča liječenje

• bolesnici sa trajno normalnim ALT
• bolesnici s dekompenziranom cirozom
• bolesnici koji piju ekscesivne količine alkohola ili su intravenski ovisnici (liječenje treba odgoditi dok se takovo ponašanje ne prekine barem kroz 6 mjeseci)
• bolesnici s teškom depresivnom bolešću, citopenijom, hipertireozom, transplantacijom bubrega, autoiminom bolešću, trudnice.

Odgovor nakon liječenja hepatitisa C u bolesnika na HD Alfa interferonom (INF) u monoterapiji (Roferon A- Roche, Intron A- Shering Plough) sličan je onome kod hepatitis C pozitivnih bolesnika koji nisu na HD. U oko 50-80 % bolesnika dolazi do normalizacije ALT (biokemijski odgovor), a u 25-45% dolazi od nestanka HCV RNA u serumu. (virusološki odgovor) na kraju terapije. Međutim u 50% bolesnika koji su odgovorili na terapiju dolazi do relapsa prestankom terapije. Trajni odgovor nakon monoterapije INF –om mjeren godinu dana nakon završetka liječenja nađe se u svega 20% bolesnika. U nekih bolesnika s parcijalnim odgovorom na terapiju u biokemijskom i virološkom smislu, dokazano je poboljšanje histološkog nalaza. U bolesnika u kojih nakon 3 mjeseca liječenja ne dolazi do normalizacije transaminaza i nestanka HCV RNA iz seruma, smanjena je vjerojatnost odgovora na liječenje stoga liječenje treba prekinuti. (Najčešće se radi o bolesnicima s visokim titrom HCV RNA i genotipom 1b). Tolerancija INF u bolesnika na HD smanjena je, uz povećani broj nuspojava što rezultira prekidanjem liječenja. (22,23,24)

Shema terapije za bolesnike na HD: INF ? 3x 3 MU tjedno nakon HD s.c. uz profilaksu paracetamolom zbog flu – like sindroma koji je naročito izražen u početku terapije. Danas se smatra da bi liječenje trebalo provoditi kroz 12 mjeseci u bolesnika s genotipom 1, odnosno 6 mjeseci u bolesnika s genotipom non 1.

U novije vrijeme od tzv pegiliranog interferona očekuje se dvostruko veći učinak u usporedbi sa standardnim interferonom. Pegilirani je interferon kemijski modificirani INF dobiven kovalentnim vezanjem polietilen glikola (PEG) na INF. (Pegasys- Roche, PegIntron- Sherng Plough). Pegiliranjem je postignut 10 puta dulji poluživot u serumu, što omogućuje primjenu lijeka 1x tjedno s.c. Shema liječenja u bolesnika na dijalizi; Pegasys 135 ug s.c. 1 puta tjedno u večernjim satima. Liječenje u bolesnika s genotipom 1 valja provoditi najmanje 12 mjeseci.Lijek je nedavno registriran u nas i stavljen na listu lijekova HZZO.

2.1. HCV infekcija u primtelja transplantiranog bubrega i davatelja bubrega

Smjernica

A. Svi kandidati za transplantaciju moraju se testirati na anti-HCV protutijela. Anti-HCV pozitivni bolesnici s negativnom HCV viremijom izloženi su vrlo niskom riziku oboljenja jetre nakon transplantacije bubrega. Prisutnost HCV RNA u serumu mora se ispitati u svakog budućeg primatelja bubrega s jetrenim oboljenjem čak i onda kada anti-HCV protutijela nisu detektabilna. (dokaz C)

B. Svaki anti-HCV(+) bolesnik mora se smatrati kandidatom za transplantaciju bubrega jer taj zahvat kad se uspoređuje s dijalizom nije povezan s povećanim mortalitetom, barem ne u prvoj poslijetransplantacijskoj dekadi. (dokaz B)

C. Kandidatima za transplantaciju inficiranim virusom hepatitisa C, s povišenim transaminazama (ALT) mora se učiniti biopsija jetre. Poželjno je, ali nije obavezno, biopsiju jetre učiniti u bolesnika zaraženim HCV-om čiji nalazi neprekidno pokazuju normalne vrijednosti jetrenih enzima, jer HCV oboljenje jetre često ostaje neotkriveno. (dokaz C)

D. Kandidat za transplantaciju koji uz to imaju i cirozu jetre, moraju se razmatrati kao kandidati za kombiniranu transplantaciju oba organa. (dokaz C)

E. Bolesnici s kroničnim aktivnim hepatitisom (KAH) moraju se prije transplantacije liječiti alfa interferonom. Na aktivnoj listi čekanja mogu se zadržati tijekom liječenja interferonom, a ako do transplantacije dođe prije završetka liječenja, davanje lijeka treba prekinuti. ? I bolesnici u kojih nakon liječenja interferonom alfa ne dođe do poboljšnja mogu se uvrstiti na listu čekanja, ali tek nakon pomnog razmatranja i informiranja. (dokaz C)

F. Bubrezi HCV-om zaraženog živog ili kadaveričnog davatelja mogu se ponuditiHCV RNA pozitivnim primateljima, uz njihov pristanak i kad to nije u sukobu s važećim državnim zakonima. Poželjno je dobiti HCV genotipove davatelja i primatelja zbog daljnje pozorne procjene razultata. (dokaz B)

slika 3.

2.2. Infekcija virusom hepatitisa C u transplantiranog bolesnika (u prvoj godini nakon transplantacije)

Smjernica

A. Anti HCV (+) bolesnike treba pažljivo nadzirati nakon transplantacije praćenjem jetrene bolesti, replikacije virusa (HCV RNA) kao i bolesti bubrega. (dokaz B)

B. U anti HCV (+) bolesnika preporuča se smanjena imunosupresija kako bi se smanjio rizik smrti od infekcija. (dokaz C)

C. Terapija interferonom nije indicirana nakon transplantacije u anti HCV (+) bolesnika sa kroničnim aktivnim hepatitisom. Za sada ne postoji učinkovita terapija u tih bolesnika. (dokaz B)

Preporuke

U bolesnika s transplantiranim bubregom i pretransplantacijskom HCV infekcijom preporučuju se slijedeće mjere u ranom poslijetransplantacijskom periodu:

Imunosupresija: Preporuča se standardno inicijalno imunosupresijsko liječenje i po mogućnosti izbjegavanje uporabe OKT3, ATG i ALG. U periodu održavanja, rano smanjivanje imunosupresije može biti korisno u sprječavanju dugotrajnih komplikacija.

Kliničko praćenje: Bolesnike treba kontrolirati mjesečno tijekom prve godine.Potrebno je kontrolirati funkciju bubrega, proteinuriju, jetrene enzime, i serologiju. Febrilne epizode treba rano dijagnosticirati i liječiti.

Funkcija jetre: Transaminaze u serumu, posebno ALT, gama GT i AF treba kontrolirati mjesečno. Ultrazvuk trbuha učiniti u vrijeme transplantacije.

HCV serologija: Anti-HCV protutijela (EIA2 ili EIA3) i HCV RNA u serumu treba testirati 1x godišnje. HCV RNA u serumu je zlatni standard za dijagnozu aktualne infekcije. Genotip treba biti poznat u času tansplantacije

Kada treba učiniti biopsiju? U bolesnika koji ispunjavaju kriterije za kroničnu bolest jetre. U bolesnika liječenih antivirusnim lijekovima. U bolesnika koji razvijaju sliku teške holestaze (žutica, hiperbilirubinemija, i blago do umjereno povišenje ALT) s pogršnjem jetrenih funkcija. U tim slučajevima rana biopsija jetre je obavezna.

Liječenje HCV infekcije nakon transplantacije bubrega. Alfa interferon se ne preporuča nakon transplantacije (opasnost odbacivanja presatka). Jedina indikacija je fibrozirajući kolestatski hepatitis.

3. PREVENCIJA I KONTROLA HBV INFEKCIJE NA DIJALIZI

3.1. Postupak s HBsAg pozitivnim bolesnicima

Smjernica

A) U svih bolesnika pridržavajte se postupaka suzbijanja infekcija u hemodijaliznim odjelima.

B) HBsAg pozitivne bolesnike dijalizirajte u odvojenim prostorijama na zasebnim aparatima, rabeći odvojenu opremu, instrumente i pribor.

C) Osoblje koje njeguje HBsAg pozitivne bolesnike ne bi smjelo istodobno njegovati bolesnike osjetljive na HBV (npr., u istoj smjeni ili pri smjenama bolesnika).

D) Valja jasno označiti čista područja za pripremu, rukovanje i čuvanje lijekova i neupotrijebljenog pribora i opreme. Čista područja valja točno odvojiti od kontaminiranih, gdje se rukuje upotrijebljenim priborom i opremom. Ne rukujte lijekovima ili neupotrijebljenim priborom niti ih spremajte u istom prostoru ili u blizini prostora gdje se rukuje upotrijebljenom opremom ili zalihama krvi.

E) U svakoga bolesnika rabite vanjske provodne zaštitne filtre za venski i arterijski tlak da se spriječi kontaminacija krvlju monitora za tlak na aparatima za dijalizu. Mijenjajte zaštitne filtre poslije svakoga bolesnika i nemojte ih rabiti više puta. Nutarnje provodne filtre nije potrebno rutinski mijenjati između bolesnika.

F) Operite i dezinficirajte dijalizna mjesta (npr. stolce, krevete, stolove, aparate) poslije svakoga bolesnika.

G) Posebnu pozornost obratite pranju kontrolnih ploča na aparatima za dijalizu i na drugim površinama koje se često dodiruju pa su potencijalno kontaminirane krvlju.

H) Bacite svu tekućinu i operite i dezinficirajte sve površine i spremnike koji su bili u doticaju s primarnim otpadom (uključujući i kante pričvršćene uz aparate).

I) Kod dijalizatora i krvnih linija koje će se sterilizirati, začepite otvore dijalizatora i zaklemajte linije. Sve upotrijebljene dijalizatore i linije stavite u nepromočive spremnike u kojima ćete ih prenijeti s dijaliznoga mjesta u prostor za otpad ili u sterilizaciju.

K) Osoblje mora nositi ogrtače, štitnike za lice i oči ili maske da se zaštiti i da spriječi močenje odjeće krvlju za vrijeme postupaka kod kojih krv može prskati ili štrcati (npr. pri uključivanju u ili na završetku dijaliznoga postupka, pri čišćenju dijalizatora i centrifugiranju krvi). Zaštitnu odjeću i pribor valja promijeniti ako se uprlja krvlju, tjelesnim tekućinama, izlučevinama ili izmetom.

L) Osoblje ne smije jesti, piti ili pušiti u prostoru za dijalizu ni u laboratoriju. Bolesnici, međutim, mogu jesti hranu koja im se posluži ili donesenu od kuće na svojim dijaliznim mjestima. Čaše, posuđe i drugi jedaći pribor pere se na uobičajen način; tu nije potrebna nikakva posebna mjera.

3.2 Pranje i dezinfekcija

Uvedite pisane protokole za pranje i dezinfekciju površina i pribora u odjelu za dijalizu, uključujući pažljivo mehaničko pranje prije svakoga dezinfekcijskoga postupka. Ako postoje upute proizvođača o sterilizaciji i dezinfekciji kojega predmeta, tih se uputa valja pridržavati. Pridržavajte se proizvođačevih uputa za uporabu, razrjeđivanje i vrijeme kontakta pri radu sa svakim sredstvom za sterilizaciju i dezinfekciju.

Nakon svakoga bolesnika operite ili očistite okolne površine na dijaliznom mjestu, uključujući krevet ili naslonjač, stalak za poslužavnik, vanjske površine aparata za dijalizu i spremnike za otpad. Rabite sapun, deterdžent ili baktericidni deterdžent. Medicinski pribor (npr. škare, hemostate, hvataljke (kleme), stetoskope, trake za mjerenje tlaka) očistite i dezinficirajte bolničkim dezinficijensom (tj. dezinfekcija niskog stupnja). Ako je predmet vidljivo kontaminiran krvlju, upotrijebite tuberkulocidni dezinficijens (tj. dezinfekcija srednjeg stupnja). (35) Ako se gdje prolila krv, odmah to područje operite krpom namočenom u tuberkulocidni dezinficijens (npr.Aldesol). Osoba koja pere mora nositi rukavice, a krpa s dezinficijensom mora biti u kanti ili kojem drugom nepromočivom spremniku. Nakon što je oprana sva vidljiva krv, novom krpom s dezinficijensom ponovo dezinficirajte.

Jednako kao i pri sterilizaciji dijalizatora za ponovnu upotrebu, sustav za deionizaciju i distribuciju vode te nutarnje dijelove aparata za dijalizu valja čistiti i dezinficirati služeći se poznatim metodama. Te su metode uvedene da spriječe bakterijsku kontaminaciju, ali će ukloniti i viruse koji se prenose krvlju. Aparate za dijalizu, isperite i dezinficirajte nakon svake uporabe. Rutinske bakteriološke analize vode i dijalizata valja provoditi prema preporukama Europske Farmakopeje ili AAMI standardima.

Vanjske zaštitne filtere za venski i arterijski tlak valja zamijeniti suhima ako se smoče. Ako se na štitniku sa strane prema aparatu za dijalizu vidi tekućina, neka elektromedicinski tehničar nakon završetka dijalize otvori aparat i provjeri je li došlo do kontaminacije. Valja provjeriti da li je kod ulaza za mjerenje tlaka prisutna kontaminacija krvlju. Ako jest, aparat valja isključiti iz rada i prije nove uporabe dezinficirati prema uputama za dezinfekciju aparata. Ako se često oglašava alarm krvnoga tlaka u linijama te ako se često namještaju razine krvi u komorama, to je obično znak kontaminacije. Spremačice u dijaliznim jedinicama moraju odmah ukloniti nečistoću i potencijalno infektivan otpad te održavati razinu čistoće koja će unaprijediti bolesničku skrb.

Svi upotrijebljeni predmeti za jednokratnu uporabu moraju se odložiti u vreće koje su dovoljno čvrste da ne procure.
Otpad iz dijaliznih odjela može biti kontaminiran krvlju. Zato se smatra infektivnim pa se njime mora rukovati shodno tome. Taj kruti medicinski otpad mora se spaliti ili zakopati na zanj namijenjeno odlagalište, već prema mjesnim i državnim odredbama o odlaganju medicinskoga otpada. (Izvor MMRW April 27 2001 vol 50/No. RR–5)

3.3. Testovi dokazivanja HBV infekcije

Smjernica

A. Testiranje na HBV markere treba učiniti u svih bolesnika koji započinju liječenje HD kao i u bolesnika koji dolaze iz drugog centra bez obzira jesu li cijepljeni protiv B hepatitisa ili nisu. (dokaz A)

B. Rutinsko testiranje na HBV markere u bolesnika na HD treba provoditi svakih 3-4 mjeseci ovisno o prevalenci HBV infekcije u centru. (dokaz C)

Shema rutinskog testiranja na virus hepatitisa B (HBV) i virus hepatitisa C (HCV) te HIV u Centrima za dijalizu

*HBV osjetljivi( HBsAg - , Anti HBs - ) necijepljeni ili nereaktori ili slabi reaktori.
**Anti HBs + ( > 100 -dobri reaktori)
***Anti HCV + ( potvrđeno uzastopnim testiranjem, + RIBA test).

3.4. Cijepljenje protiv hepatitisa B u bolesnika na HD

Smjernica

A. Protiv hepatitisa B cijepiti sve bolesnike s progresivnom bolešću bubrega osjetljive na taj virus, po mogućnosti još u preterminalnoj fazi. (dokaz B)

B. HBV osjetljive HD bolesnike koji nisu prethodno cijepljeni protiv HBV treba cijepiti. (dokaz A)

C. Testirati na anti HBs 1-2 mjeseca nakon zadnje doze primarnog cijepljenja.
Ako je anti HBs <10 mi.j./ml, (nereaktor) bolesnika smatrati rizičnim (osjetljivim), ponovo ga cijepiti dodatnim trima dozama i ponovo ispitati anti HBs. Ako je anti HBs >100 mi.j./ml, bolesnika smatrati otpornim, testirati dalje prema protokolu. Dati buster dozu cjepiva ako se anti HBs ne poveća iznad 100 mi.j./ml. Testirati dalje prema protokolu. (dokaz C)

U uremičnih bolesnika zbog oštećenog imunog odgovora smanjeno je stvaranje anti HB protutijela nakon cijepljenja protiv B hepatitisa. Otprilike 50-60% HD bolesnika razviju zaštitni titar anti HBs nakon cijepljenja prema standardnom protokolu za zdravu populaciju. Cijepljenje se provodi rekombinantnim cjepivom Engerix B (SmithKlineBeecham) u dozi od 1 ml ( 20 ug) i.m. u deltoidnu regiju prema shemi 0,1,2,6 mjeseci. Čini se da je odgovor na cijepljenje ovisan o stupnju burežnog zatajenja stoga se preporuča bolesnika cijepiti u preterminalnoj fazi bolesti kako bi se postigao zaštiti titar anti HBs.(28) U cilju postizanja adekvatnog zaštitnog titra anti HBs u uremičnih bolesnika primjenjivani su razni protokoli cijepljenja. Pokazalo se da se s 3 dvostruke doze ili 4 jednostruke doze postiže značajno viša proporcija respondera uz značajno više anti-HBs titrove. (25-32) Neke studije su pokazale da je inatradermalna primjena malih doza HB cjepiva bila povezana s značajno većim postotkom odgovora na cijepljenje, međutim do sada nema podataka o duljini trajanja zaštitnog titra stoga se intradermalno cijepljenje u ovom času ne preporuča. (33,34)

3.5. Cijepljenje zdravstvenih djelatnika protiv B hepatitisa

Smjernica

A. Aktivnu imunizaciju protiv HBV treba provesti u svih zdravstvenih radnika zaposlenih na dijalizi, koji su osjetljivi na HBV. (dokaz A)

B. Cijepiti prema shemi: 0,1,6 mj ili 0,1,2 i 12 mj. (dokaz B)

C. Kontrolirati anti-HBs titar. Docijepiti ukoliko je anti-HBs
<100 mj/ml. (dokaz C)

4.1. Liječenje hepatitisa B u bolesnika na hemodijalizi

Smjernica

A. HB pozitivne bolesnike s bioptički dokazanom HBV kroničnom bolesti jetre trebalo bi liječiti alfa interferonom i/ili lamivudinom posebice ako su na listi čekanja za transplantaciju bubrega i /ili jetre. (dokaz C)

5. Infekcija virusom hepatitisa B u primatelja transplantiranog bubrega i u davatelja bubrega

Smjernica

A. Sve kandidate za transplantaciju bubrega treba testirati na HBV infekciju. U HBsAg(+) bolesnika postoji povišen rizik smrti nakon duljeg vremena od transplantacije u usporedbi sa HBsAg(-) bolesnicima. Stoga ih treba informirati o riziku. (dokaz B)

B. U kandidata za transplantaciju bubrega inficiranih s HBV u kojih su prisutni markeri replikacije virusa kao npr HBeAg(+) (antigen ovojnice) i/ili HBV-DNA(+) mora se učiniti kompletna evaluaciju stanja jetrene bolesti uključujući i biopsiju jetre(ako je ALT povišen) budući du njih postoji povišeni rizik progresije jetrene bolesti nakon transplantacije bubrega. (dokaz B)

C. Kandidati za Tx bubrega koji uz to imaju cirozu jetre moraju se razmatrati kao kandidati za kombiniranu transplantaciju oba organa. (dokaz C)

D. Kandidatima za Tx s aktivnom bolesti jetre (uključujući kronični aktivni hepatitis) treba ponuditi liječenje interferonom alfa i/ili lamivudinom prije Tx. Bolesnici bez poboljšanja nakon liječenja mogu se uvrstiti na listu čekanja ali nakon pomnog razmatranja i informiranja.

E. Bubrezi od HBV inficiranih živih ili kadaveričnih davatelja mogu se ponuditi HBsAg(+) primatelju ili HBV zaštićenom primatelju (aktivna i pasivna imunizacija) uz njihov pristanak i kad to nije u sukobu s važećim državnim zakonima. (dokaz C)

slika 4.
. 

Literatura:

1. Leads from the MMWR. Update: universal preacutions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus and other blood- borne pathogens.in health-care settings. J Am Med Assoc 1988 ; 260: 462-465.
2. Najem GR, Louria DB, Thind IS, et al. Control of hepatitis B infection. The role of surveillance and an isolation hemodialysis center. J Am Med Assoc. 1981; 245: 153- 157.
3. MMRW April 27, 2001 vol 50/No. RR -5
4. Infection risks of hemodialysis-some preventive aspects. A report to the Public Health Laboratory Service by the Working party on Haemodialysis Units. Br Med J 1988: 3. 454-460.
5. Favero MS. Recommended preacutions for patients undergoing hemodialysis who have AIDS or non-A, non-B hepatitis. Infect Control 1985; 6: 301-305.
6. Choo QL, Weiner AJ, Overby LR, et al. Hepatitis C virus: the major causative agent of viral non-A, non-B hepatitis. Br Med Bull 1990; 46:423-441.
7. Natov SN, Perreira BJ. Routine serologic testing for hepatitis C virus infection sholud be instituted among dialysis patients. Semin Dial 2000;13:393-398.
8. Besso L, Rovere A, Peano G at al. Prevalence of HCV antibodies in a uremic population undergoing maintenance dialysis therapy and in the staff members of the dialysis unit. Nephron 1992;61: 304-306.
9. Cantu P, Mangano S, Masini M at al. Prevalence of antibodies against hepatitis C in a dialysis unit. Nephron 1992; 61: 337-338.
10. Van der Poel CL, Cuyers HT, Reesink HW et al. Confirmation of hepatits C virus infection by new four- antigen recommbinant immunoblot assay. Lancet 1991;337:317-319.
11. Okamoto H, Okada S, Sugiyama Y et al. Nucleotide sequence of the genomic RNA of hepatitis C virus isolated from a human carrier: comparision with reported isolated for conserved and divergent regions. J Gen Virol 1991; 72: 2697-2704.
12. Choo QL, Kuo G, Weiner AJ, Overby LR, Bradley DW, Houghton M. Isolation of a cDNA clone derived from a blood borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science 1898; 244: 359-362.
13. Pereira BJ, Levey AS, Hepatitis C virus infection in dialysis and renal transplantation. Kidney Int 1997;51:981-999.
14. Gilli P, Soffritti S, De Paoli Vitali E, Bedani PL. Prevention of hepatitis C virus in dialysis units. Nephron 1995;70:301-306.
15. Le Pogam S, Le Chapois D, Christen R et al. Hepatitis C in a hemodialysis unit: molecular evidencs for nosocomial transmission. J Clin Microbiol 1998; 36: 3040-3043.
16. Izopet J, Pasquier C, Sandres K, Puel J, Rostaing L. Molecular evidence for nosocomial transmission of hepatitis C virus in a French hemodialysis unit. J Med Virol 1999; 58: 139-144.
17. Sampietro M, Badalamenti S, salvadori S et al. High prevalence of a rare hepatitis C virus in patients treated in the same hemodialysis unit: evidence for nosocomial transmission of HCV. Kidney Int 1995; 47. 911- 917.
18. Slaviček J, Jakić M, Belavić Ž et al. Hepatitis C virus molecular epidemiology in dialysis patients confirms nosocomial infection: a multicenter study.Abstract. Nephrol Dial Transplant 1999;14(9):A 196
19. Slaviček J, Puretić Z, Kalenić S et al. Distribution of hepatitis C virus genotypes in patients on regular hemodialysis. Period Biol 2000; 102:29-32
20. Jadoul M, Cornu C, avan Ypersele de StrihouC. Universal precautions prevent hepatitis C virus transmission ; a 54 month folow-up of the Belgian Multicenter Study. The Universitaries Clniques St-Luc(UCL) Collaborative Group. Kodney Int 1998.; 53: 1022-1025.
21. Arenas J, Sanchez-PayaJ, Gonzales C et al. Audit on the degree of application of universal precautions in a haemodialysis unit. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1001-1003.
22. Pol S, Thiers V, Carnot F et al. Efficacy and tolerance of 2b interferon therapy on HCV infection of hemodialyzed patients. Kidney Int 1995; 47: 1412-1418.
23. Izopet J, Rostaing L, Moussion F et al. High rate of hepatitis C virus clearance in hemodialysis patients after interferon –? therapy. J Infect Dis 1997; 176: 1614-1617.
24. Slaviček J, Puretić Z, Ostojić R et al: Acute and long-term response to alpha interferon for hepatitis C in chronic hemodialysis. Abstract. Nephrol Dial transplant 1999; 14(9): A 185
25. Bruguera M, Rodicio JL, Alcazar JM et al. Effects of different dose levels and vaccination schedules on immune response to a recombinant DNA hepatitis B vaccine in hemodialysois patients. Vaccine 1990; 8 / suppl/ S 47-S49.
26. Crosnier J. Hepatitis B in haemodialysis: vaccination against HBS antigen. Proc Eur Dial transplant Assoc 1981; 18. 231-240.
27. Maupas P, Goudeau A, Coursaget P, Drucker J, Bagros P. Hepatitis B vaccine: efficacy in high-risk settings, a two-year study. Intervirology 1978; 10:196-208.
28. Miller ER, Alter MJ, Tokars JI. Protective effect of hepatitis B vaccine in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999;33: 356-360.
29. Stevens CE, Alter HJ, Taylor PE et al. Hepatitis B vaccine in patients receiving hemodialysis. Immunogenicity and efficacy. N Engl J Med 1984;311: 496-501.
30. Fleming SJ, Moran DM, Cooksley WG, Faoagali JL. Poor response to recombinant hepatitis B vaccine in dialysis patients. J Infect 1991; 22- 251-257.
31. Seaworth B, Drucker J, Starling J et al. Hepatitis B vaccines in patients with chronic renal failure before dialysis. J Infect Dis 1988; 157: 332-337.
32. Slaviček J, Šmalcelj R, Puretić Z et al. Imuni odgovor na cijepljenje protiv B hepatitisa u bolesnika na kroničnoj hemodijalizi. Liječ Vjesn 1996;119(Suppl 2); 148-9
33. Charest AF, McDougall J, Goldstein MB, A randomized comparision of intradermal and intramuscular vaccination against hepatitis B virus in incident chronic hemodialysis patients. J Kidney Dis 2000; 36: 976-982.
34. European Best Practical Guidelines For Haemodialysis( Part 1) Nephrol Dial Transplant 2002; 17(Suppl 7): 81.
35. Wendt C. Dezinfekcija medicinske opreme. U: Wenzel RP et al. Kontrola bolničkih infekcija. Prev. Klinar I et al. Zagreb: AGM: Ministarstvo zdravstva RH: Državno povjerenstvo za sprječavanje i suzbijanje bolničkih infekcija, 1999; 33-39.

PLAN POSTUPAKA PRI ZAŠTITI CIJEPLJENJEM PROTIV HEPATITIS B INFEKCIJE U ZDRASTVENIH DJELATNIKA I BOLESNIKA NA DIJALIZI

Pripremio prim.dr.mr.sc. Nikola Janković, Odjel za nefrologiju i dijalizu, Interne klinike,
OB ''Sveti Duh'', Zagreb, Sveti Duh 64.
e-mail: nikola.jankovic@bol-svduh.htnet.hr

UVODNE NAPOMENE

Sukladno članku 42. stavci 1. točki 3. Zakona o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti (NN 60/92) i Naputku Ministarstva zdravstva RH ''Imunizacija protiv hepatitisa B (Glasnik HZZO 6/95 str.13) imunizacija protiv hepatitisa B obvezatna je za sve osobe u zdravstvenim i drugim ustanovama, kao i za zdravstvene djelatnike u privatnoj praksi, koji su pri obavljanju svog posla izloženi zarazi, odnosno pri obavljanju posla dolaze u neposrednan dodir sa zaraženim osobama i zaraženim materijalom (krv, sekreti, ekskreti). Sukladno citiranom Pravilniku, preekspozicijska profilaksa provodi se bez serološkog testiranja.

PROGRAM CIJEPLJENJA PROTIV B HEPATITISA

ZDRAVSTVENI DJELATNICI

1. Primijeniti 20 mcg (1 ml) cjepiva Engerix-B (SmithKlineBeecham Biologicals s.a.) intramuskularno u deltoidni mišić.

1. Shema cijepljenja:
1.doza: 0 dan; 2.doza: 1 mjesec nakon prve; 3.doza: 6 mjeseci nakon prve

a. titar < 10 = nereaktor
b. titar 10-100 = slabi reaktor
c. titar > 100 = dobar reaktor

2. U slučaju a) ili b) Booster doza od 20 mcg (1 ml) cjepiva Engerix–B.

3. U slučaju c) određivanje visine anti-HBs titra jednom u 2-3 godine.

4. Ponovna kontrola titra mjesec dana nakon booster doze.*

BOLESNICI NA HEMODIJALIZI*

1. Pretestirati na markere: HBsAg, Anti-HBs i visinu titara, Anti-HBc, Anti-HCV

2. Ako je cijepljenje potrebno (ovisno o statusu markera)
a) Primijeniti 2x 20 mcg (2x1 ml) cjepiva Engerix-B (SmithKlineBeecham Biologicals s.a.)
a) intramuskularno u deltoidni mišić.

3. Shema cijepljenja:
1.doza: 0 dan; 2.doza: 1 mjeseca i 3.doza: 6 mjeseci nakon prve doze

4. Kontrola serokonverzije (veličina anti-HBs titra) prema shemi kontrole titra bolesnika na dijalizi (najmanje svakih 6 mjseci).

5. U slučaju titra < 100 2mj. nakon 3. doze dati Booster dozu od 20 mcg (1 ml) cjepiva Engerix–B.

6. Kontrola titra kao gore.*

1. Pretestirati na markere: HBsAg, Anti-HBs i visinu titara, Anti-HBc, Anti-HCV

2. Ako je cijepljenje potrebno (ovisno o statusu markera)
a) Primijeniti 1x 20 mcg (1 ml) cjepiva Engerix-B (SmithKlineBeecham Biologicals s.a.)
b) intramuskularno u deltoidni mišić.

3. Shema cijepljenja:
1.doza: 0 dan; 2.doza: 1 mjesec; 3.doza: 2 mjeseca i 4.doza: 6 mjeseci nakon prve doze

4. Kontrola serokonverzije (visina anti-HBs titra) 8 mjeseci nakon prve doze.

5. U slučaju titra < 100 2mj. nakon 4. doze dati Booster dozu od 20 mcg (1 ml) cjepiva Engerix–B.

6. Ponovna kontrola titra mjesec dana nakon booster doze.*

1. Odmah odrediti markere: HBsAg, Anti-HBs + titar, Anti-HBc, Anti-HCV
te jetrene probe (SGOT, SGPT, GGT, Bilirubin i Alkalnu fosfatazu)

2. U roku 7 dana primijeniti 20 mcg (1 ml) cjepiva Engerix -B intramuskularno u deltoidni mišić.

3. Ubrzana shema cijepljenja:
1.doza: 0 dan; 2.doza: 1 mjesec, 3.doza: 2 mjeseca i 4.doza: 6 mjeseci nakon prve doze

4. Kontrola serokonverzije (veličina anti-HBs titra) 8 mjeseci nakon prve doze.

5. Imunoglobulin za hepatitis B indiciran je samo kod incidenta s dokazano HBsAg pozitivnom krvi, a da je nastradali nereaktor na vakcinu protiv hepatitisa B. Tada cijepljenje nema smisla.

* Osobe kod kojih nije postignuta serokonverzija nakon Booster doze nema više smisla cijepiti jer spadaju u skupinu nereaktora.