Prijedlog pravilnika o normativima i organizaciji HD

Dana 02.07.2004. godine u Narodnim novinama broj 90 (vidi: www.nn.hr) objavljen je ''PRAVILNIK O MINIMALNIM UVJETIMA U POGLEDU PROSTORA, RADNIKA I MEDICINSKO-TEHNIČKE OPREME ZA OBNAVLJANJE ZDRAVSTVENE DJELATNOSTI'', a članak 32. govori o uvjetima koje mora zadovoljavati DIJALIZA.

Stupanjem na snagu ovog Pravilnika prestaje važiti ''PRAVILNIK O UVJETIMA U POGLEDU PROSTORA, RADNIKA I MEDICINSKO-TEHNIČKE OPREME ZA OBAVLJANJE KRONIČNE DIJALIZE'' objavljen u NN br.152 iz 2003. godine.

Na sastanku Upravnog odbora HDNDT zaključeno je da se Prijedlog Pravilnika Radne skupine objavi na web stranicama Društva jer se djelomično razlikuje od tiskane verzije u Narodnim novinama.

Također je u Narodnim novinama broj 125 od 02.08.2003. godine tiskan ''PRAVILNIK O ZDRAVSTVENOJ ISPRAVNOSTI VODE ZA POTREBE HEMODIJALIZE'' koji je još uvijek na snazi.

Značenje donošenja ovih pravilnika je višestruko jer oni kao podzakonski propisi reguliraju uvjete i kvalitetu rada dijaliznih centara. To je pogotovo važno danas, kada se u našoj zemlji javlja sve više raznih ponuđača koji nude preuzimanje i privatizaciju dijaliznih centara.

 
PRIJEDLOG PRAVILNIKA 0 NORMATIVIMA I ORGANIZACIJI DIJALIZE U HRVATSKOJ

Zagreb, 16 rujna 2002

Prijedlog izradilo povjerenstvo imenovano rješenjem Ministra zdravstva, u sastavu:

2. Prim. dr. sc. Snježana Glavaš Boras,

3. Prof.dr.sc. Petar Kes,

5. Prof.dr.sc. Dragan Ljutić,

6. Lidija Orlić, dr.med.,

7. Prim.dr. Lems Jerin,

8. Branko Jon, dr.med. 

Temeljni principi organizacije dijalize u Hrvatskoj

1. Provodenje kronične dijalize organizira se kroz posebni nacionalni sustav, kojim se reguliraju: način organiziranja dijalize, pitanje vlasništva, financiranje, standardi, indikatori i kontrola kvalitete.
   
   
2. Provodenje akutne dijalize kao i primjena neke od metoda dijalize u liječenju komplikacija reguliraju se u okviru bolničke zdravstvene zaštite i ne ulaze u okvire ovog dokumenta.
   
   
3. Kronična dijaliza može se provoditi u centrima za dijalizu u okviru bolnica, kao i u centrima koji djeluju kao samostalne vanbolničke ustanove u državnom ili privatnom vlasništvu. U slučaju da se dijaliza obavlja u vanbolničkoj ustanovi, svaki takav centar mora imati ugovor s nekom od bolnica kojim se predvida način zbrinjavanja komplikacija.
   
   
4. Finaniranje dijalize provodi se po principu PPTP-a, tj. plaćanja jedinstvene cijene usluge kronične bikarbonatne dijalize i vodi se kao posebna stavka u proračunu zdravstvene ustanove.
   
   
5. Svaki centar za dijalizu dužan je pridržavati se donesenih normativa koji su sastavni dio ovog dokumenta
   
   
6. Ministarstvo zdravstva, preko stalnog povjerenstva za dijalizu provodi kontrolu normativa, provodi edukaciju, te vrši stručni nadzor nad radom centara za dijalizu.
   
   
7. Povećavanje broja bolesnika na kroničnoj dijalizi te eventualno otvaranje novih centara za dijalizu mora biti u skiadu s nacionalnom mrežom, a za otvaranje novog centra za dijalizu, osnivač je dužan osigurati uvjete rada sukladne ovom Pravilniku, te dobiti suglasnost Povjerenstva za dijalizu i Ministarstva zdravstva.
   
   
8. Svi bolnički centri za dijalizu dužni su razvijati uz hemodijalizu i CAPD s ciljem da oko 20 % dijaliziranih bolesnika bude na CAPD-u.
   
   
9. Svi centri za dijalizu moraju se informatički povezati u jedinstveni sustav, te osigurati dnevni protok informacija kako stručnih tako i onih vezanih za nabavu potrošnog materijala.
   
   
10. Sve zdravstvene ustanove koje provode dijalizu dune su se u cijelosti pridržavati ovog pravilnika, a krajnji rok do kojeg se svi centri za dijalizu moraju uskladiti s normativima iz ovog pravilnika je godinu dana od dana njegovog prihvaćanja od strane Ministarstva zdravstva i njegove objave u Narodnim novinama.
    
    
11. S obzirom na velike razlike u uvjetima rada i stupnju kadrovske i tehničke opremljenosti izmedu pojedinih centra u Hrvatskoj u postupku reorganiziranja dijalize treba imati fleksibilan pristup i svaki centar za dijalizu rješavati posebno.

Način financiranja

Financiranje kronične bikarbonatne dijalize provodi se po principu PPTP-a, tj. jedinstvene cijene usluge koja obuhvaća sve troškove dijalize ( potrošni materijal, rad osoblja, troškove režija) , osim lijekova.

Cijena postupka kronične bikarbonatne dijalize je protuvrijednost od 125 Eura. 

Predložena cijena i način financiranja ne odnosi se na posebne oblike dijalize kao što su: akutna dijaliza, hemodijafiltracija, CAVHD, CVVHD, Plazmafereza, CAPD. Financiranje ovih postupaka obavija se na temelju obračuna svakog pojedinačnog postupka. 

Financiranje dijalize ide na teret HZZO-a, a svaka je zdravstvena ustanova koja pruža uslugu dijalize dužna osigurati dijalizu u skladu s propisanim normativima. Pojedini centri za dijalizu mogu ugovarati i druge izvore financiranja, kao što je npr. dopunsko osiguranje, u koliko Me osigurati viši standard od osnovnog standarda propisanim ovim dokumentom.

Normativi za organizaciju i provodenje kronične dijalize (standardi)

A. KADROVSKI NORMATIVI

I. Normativi za liječnike

Samostalan rad na odjelima za dijalizu mogu obavljati samo specijalisti internisti i specijalisti pedijatri prethodno educirani u centrima za dijalizu koji imaju uvjete za provodenje edukacije, a sukladno propisima Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske. Specijalizanti interne medicine i specijalizanti pedijatrije mogu obavljati rad na odjelima za dijalizu samo pod nadzorom specijalista. 

Plan edukacije

U tijeku edukacije liječnik se mora upoznati sa svim izvantjelesnim metodama liječenja akutnog i kroničnog bubrežnog zatajenja, imunoloških i metaboličkih bolesti, otrovanja i ostalih stanja s teško poremećenom homeostazom tjelesnih tekućina. Te metode su: hemodijaliza, hemofiltracija, hemodijafiltracija, hemoperfuzija, peritonejska dijaliza i membranska plazmafereza.

Edukacija će trajati šest (6) mjeseci i obuhvatiti:

• vodenje ambulantnih bolesnika s kroničnim bubrežnim zatajenjem prije počinjanja liječenja dijalizom,
  
  
• upoznavanje bolesnika s kroničnim bubrežnim zatajenjem s hemodijalizom i peritonejskom dijalizom,
  
  
• vodenje stabilnih bolesnika s kroničnim bubrežnim zatajenjem liječenih hemodijalizom
  
  
• odabir i obrada bolesnika za transplantaciju bubrega,

• vodenje hemodijalize u kardiovaskularno nestabilnih bolesnika, hemodijalize u bolesnika s povećanim rizikom (hemofiltracija, hemodijafiltracija, hemodijaliza bez heparina u bolesnika s rizikom krvarenja, sekvencijska ili izolirana ultrafiltracija, hipernatremična hemodijaliza).
  
  
• postavijanje endovenskih katetera za hemodijalizu i asistiranje pri operacijskom stvaranju različitih vrsta arteriovenskih fistula

• priprema bolesnika s kroničnim bubrežnim zatajenjem za liječenje peritonejskom dijalizom, osnove peritonejske dijalize, praktično izvodenje, najčešće komplikacije i njihovo liječenje te ambulantno praćenje bolesnika liječenih peritonejskom dijalizom,
  
  (1 mjesec);
  
  

• liječenje bolesnika s akutnim zatajivanjem bubrega - konvencionalno liječenje i odabir primjerene dijalizne metode. Osnove kontinuiranih dijaliznih metoda i sudjelovanje u radu konzilijarne službe
  
  (1 mjesec); 
  
  

• osnove metoda sličnih dijalizi: terapijska plazmafereza, LDL afereza, imunska apsorpcija, hemoperfuzija

• U sklopu programa obvezne edukacije kandidat mora završiti i Postdiplomski tečaj u organizaciji Medicinskog fakulteta

Nakon edukacije kandidat polaže ispit i tek nakon položenog ispita dobiva uvjerenje o osposobijenosti za samostalan rad u dijaliznom odjelu.

Specijalist internist i specijalist pedijatar koji je 6 mjeseci radio na odjelu za dijalizu u inozemstvu, moći će, bez dodatnog osposobljavanja, pristupiti ispitu pred liječničkim povjerenstvom koje imenuje Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske.

 Izuzetno, s obzirom na okolnost zatečenog stanja prije donošenja ovog Pravilnika, u roku od godinu dana od dana donošenja ovog Pravilnika, omogućit će se:

• liječnicima specijalistima internistima i pedijatrima koji su do trenutka donošenja ovog Pravilnika dulje od 6 mjeseci radili u centrima za dijalizu, pristupanje ispitu pred povjerenstvom kojeg imenuje Ministarstvo zdravstva, bez dodatnog osposobljavanja. Za pristupanje ispitu, kandidat je dužan predočiti pismeni dokaz o vremenu koje je proveo radeći na dijalizi, službeno ovjeren od strane matične ustanove.

• liječnicima internistima iii pedijatrima koji su do trenutka donošenja ovog Pravilnika dulje od deset godina radili u centrima za dijalizu, izdavanje uvjerenja o osposobijenosti za samostalni rad na dijalizi bez pristupanja ispitu, na njihov osobni zahtjev i uz predočenje pismenog dokaza o vremenu provedenom na radu u centru za dijalizu.

• liječnicima opće medicine koji dulje od 6 mjeseci rade u centrima za dijalizu, prioritet u odobravanju specijalizacija iz interne medicine odnosno pedijatrije, u koliko to Me i u koliko zadovoljavaju ostale uvjete propisane zakonom.

• liječnicima specijalistima drugih specijalnosti koji su do trenutka donošenja ovog Pravilnika duije od 20 godina radili na dijalizi, na njihov osobni zahtjev, Ministar zdravstva može izdati uvjerenje o osposobljenosti za samostalni rad na dijalizi bez pristupanja ispitu.

Liječnici uposleni u jedinicama dijaliznoga liječenja moraju se trajno educirati sukladno kriterijima Hrvatske liječničke komore.

Specijalist-internist ili specijalist-pedijatar koji pet godina radi samostalno na odjelu za dijalizu, može postati voditelj dijalizne djelatnosti. 

Kadrovski normativi liječnika za liječenje hemodijalizom

• 1 liječnik/ 10 - 12 dijaliza dnevno u kliničkim centrima za dijalizu - 1 liječnik/12 -14 dijaliza dnevno u županijskim i općim bolnicama

• 1 liječnik/14-16 dijaliza dnevno u vanbolničkim centrima za dijalizu

*Najmanji broj liječnika u jednom centru za dijalizu mora odgovarati broju smjena + I liječnik više, radi nužnoga kontinuiteta rada i zbrinjavanja hitnih dijaliza u bolesnika na kroničnom programu. 

II. Normativi za medicinske sestre i medicinske tehničare

Osnovni profil medicinske sestre/tehničara za rad u centru za dijalizu je medicinska sestra ili tehničar sa srednjom stručnom spremom, odnosno sa završenom srednjom medicinskom školom.

Svaki centar za dijalizu, pored srednjih mora imati i više medicinske sestre. Glavna sestra odjela iii centra, te voditelj smjene, mora biti viša medicinska sestra, a poželjno je da na 5medicinskih sestara sa srednjom stručnom spremom bude jedna viša medicinska sestra ili tehničar.

Za samostalan rad sestre/tehničara (srednja ili viša sprema) potrebna je edukacija u trajanju od ukupno 12 mjeseci.

Edukacija se prva četiri mjeseca provodi u ustanovi koja je kvalificirana od strane MZRH ili HLK za edukaciju, pod vodstvom iskusne medicinske sestre/tehničara-mentora. Tijekom edukacije, medicinske sestre ili tehničari upoznaju se s rukovanjem monitorima za dijalizu kao i s pripremom monitora za rad. Ue rabiti žilne pristupe, provoditi hemodijalizu i rješavati komplikacije tijekom hemodijalize. Upoznaju se i s liječenjem bolesnika s akutnim bubrežnim zatajivanjem (takoder CAVH/CVVH) i s postupcima sličnima hemodijalizi - terapijskom plazmaferezom, LDL aferezom i imunskom adsorpcijom. Uz navedeno, upoznaju se i s osnovama peritonejske dijalize.

Nakon završene prve faze edukacije, narednih osam mjeseci edukacija se nastavlja u matičnom centru, pod vodstvom samostalnih sestara/tehničara.

Nakon završena osposobljavanja, provjerava se praktično i teorijsko znanje medicinske sestre/ tehničara, nakon čega se izdaje potvrda o uspješno provedenoj edukaciji. 

Kadrovski normativi medicinskih sestara/tehničara za liječenje hemodijalizom

* 1 medicinska sestra/tehničar zbrinjava, tijekom samog postupka dijalize, najviše 4 bolesnika u bolničkim centrima za dijalizu

* 1 medicinska sestra/tehničar zbrinjava, tijekom samog postupka dijalize, najviše 5 bolesnika u izvan-bolničkim centrima za dijalizu (domovi zdravlja i privatni centri).

U slučaju potrebe ( teži bolesnici, specifični prostorni uvjeti) 1 medicinska sestra može zbrinjavati i manje bolesnika tijekom samog postupka dijalize od gore navedenog normativa.

Najmanje 10 % svih sestara u nekom Centru mora biti iz redova viših medicinskih sestara. Glavna sestra Centra za dijalizu mora biti viša medicinska sestra i ne ulazi u gore navedene normative. 

B. MEDICINSKO-TEHNIČKA OPREMA

Osnovni oblik hemodijalize jest bikarbonatna hemodijaliza s volumetrijskom kontrolom ultrafiltracije.

Aparati za dijalizu ne smiju imati više od 15 000 sati rada i ne smiju biti stariji od 5 godina, te moraju imati volumetrijsku kontrolu i kontroliranu ultrafiltraciju. Izuzetno, samo uz posebnu garanciju proizvodača, aparati za dijalizu mogu imati više od 15 000 sati.

Svaki Centar za dijalizu mora imati barem 1 aparat u rezervi i to posebno za svaku kategoriju bolesnika s obzirom na hepatitis B i C te HIV.

Svi centri za dijalizu moraju imati uredaj za pripremu vode, koji proizvodi vodu koja odgovara propisanim standardima vode za hemodijalizu ( pravilnik HZZO-a). Centri moraju biti opremljeni standardnim bolničkim krevetima ili foteljama za hemodijalizu. entri za dijalizu moraju imati:

• prenosivi EKG aparat, aspirator, defibrilator s monitorom, sterilizator,

• hladnjak, set za reanimaciju, kisik.

• mogućnost za hitno odredivanje crvene krvne slike i elektrolita.

• stojeću ili sjedeću vagu (mehanička ili digitalna).

C. PROSTORNA ORGANIZACIJA

Veličina i raspored prostora u centru za dijalizu ovisi o broju bolesnika, broju smjena te broju djelatnika, a ukupna površina radnog prostora mora biti najmanje 30 m2 po jednom mjestu za dijalizu.

Akutna dijaliza se u pravilu treba odvijati u jedinicama intenzivnog liječenja.

Od prostornih uvjeta, svaki centar za dijalizu treba imati:

• Odvojeno mjesto za dijalizu bolesnika s pozitivnim biljezima hepatitisa B,C i HIV-a. -Prostoriju za pripremu vode s reverznom osmozom

• Prostoriju za pripremu i sterilizaciju

• Prostoriju za čisto rublje i sanitetski materijal

• Prostoriju za nečisto rubije i privremeno odlaganje potrošenog materijala -Prostoriju za servisiranje i smještaj rezervnih uredaja za hemodijalizu -Prostoriju za priručno skladište potrošnoga materijala u sklopu centra -Glavno skladište potrošnoga materijala

• Prostoriju voditelja centra

• Liječničku ordinaciju za pregled bolesnika

• Prostoriju za liječnike i stručnu dokumentaciju

• Prostoriju za glavnu sestru centra

• Prostoriju za sestre

• Garderobu za bolesnike

• Garderobu za djelatnike centra

• Čajnu kuhinju s grijalom, hladnjakom, sudoperom, stolom i ormarom za posude -Sanitarni čvor za bolesnike, odvojeno po spolu

• Sanitarni čvor za djelatnike (WC + tug), odvojeno po spolu -Prostoriju za odmor bolesnika

• Klimatizirani prostor u kojem se provodi dijaliza
  
   

D. POSEBNE NAPOMENE

U centrima u kojima se provodi edukacija, potrebno je osigurati prostoriju za edukaciju i prostor za polaznike edukacije. Liječnik koji provodi edukaciju ima, zbog edukacije, smanjen normativ za provodenje dijalize, a centar koji provodi edukaciju ima pravo na više liječnika i primjerenu opremu (grafoskop, dijaprojektor, video i multimedija prezentaciju).

U centrima za dijalizu kliničkih, županijskih i općih bolnica tijekom 24 sata moraju se zbrinuti hitne dijalize u bolesnika s akutnim bubrežnim zatajivanjem i hitne komplikacije bolesnika na kroničnom programu dijalize.

Liječnik specijalist-internist / pedijatar ili specijalizant interne medicine/pedijatrije, koji je završio propisanu edukaciju iz dijalize, mora biti fizički prisutan u svim smjenama rada centra za dijalizu.

Poželjno je da centar za dijalizu bude u razini zemlje i da ima parkiralište za potrebe sanitetskih vozila, vozila bolesnika i dopremu materijala i primjeren prilaz za invalidska kolica i krevete za nepokretne bolesnike.

U svim prostorima dijalize temperatura mora biti odgovarajuća i ujednačena.

Potrebna je konzultacija zdravstvenoga i tehničkoga osoblja, specijaliziranoga za rad na dijalizi s arhitektima pri izvedbi instalacija i rasporeda prostorija, te tehničkih uredaja za provodenje hemodijalize i peritonejske dijalize.

Sustav kontrole i nadzora rada pojedinih centara, te provodenja usvojenih standarda

Kontrolu rada centara za dijalizu provodi Ministarstvo zdravstva preko stalnog Povjerenstva za dijalizu.

Kontrola rada provodi se praćenjem indikatora kvalitete života bolesnika na dijalizi, te kontrolom pridržavanja normativa koji su sastavni dio ovog dokumenta. Kontrola se provodi barem jednom godišnje u svakom centru za dijalizu, a po potrebi i češće. Voditelj centra i ravnatelj ustanove u kojoj se centar za dijalizu nalazi odgovorni su za funkcioniranje dijalize u skladu s normativima koji su sastavni dio ovog dokumenta, te za stvaranje uvjeta koji će osigurati zadovoljavajuću kvalitetu života bolesnika na dijalizi prema indikatorima kvalitete navedenim u ovom dokumentu.

Voditelji centara i ravnatelji ustanova u kojima se centri za dijalizu nalaze dužni su osigurati neometan rad Povjerenstva za dijalizu i staviti mu na uvid sve podatke koje Povjerenstvo bude trebalo u provodenju kontrole rada i kvaliteta.

 IDIKATORI ZA PRAĆENJE KVALITETE ŽIVOTA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI

 * U slučaju medicinske indikacije prema procijeni liječnika navedene pretrage mogu se raditi češće, ali u navedenom vremenu potrebno ih je obavezno učiniti

** Odnosi se na bolesnike koji idu na dijalizu tri puta tjedno po četiri sata. Bolesnici koji idu manje od 12 sati tjedno na dijalizu moraju imati ostatni bubrežni klirens >5 ml/min.

***U centrima se mora svakodnevno pratiti provodljivost vode, te nalaz mora biti upisan uposebnu bilježnicu i potpisan od od servisera, ili glavne sestre Centra. 

 
Peritonejska dijaliza

S obzirom na rezultate koje je pokazala u rehabilitaciji bolesnika kao i troškove liječenja, CAPD se preporuča kao metoda prvog izbora u liječenju kroničnog zatajenja bubrega, osim u slučaju postojećih kontraindikacija. 

A. KADROVSKI NORMATIVI ZA ODSJEK PERITONEJSKE DIJALIZE

1. Normativi za Iiječnike

Samostalan rad na odsjeku za peritonejsku dijalizu mogu obavljati samo liječnici specijalistiinternisti, a za djecu i adolescente, specijalisti pedijatri, koji su završili edukaciju u centrima za dijalizu koji imaju uvijete za provodenje edukacije, sukladno propisima Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske. 

2. Normativi za medicinske sestre i medicinske tehničare

Osnovni profil za vodenje odsjeka peritonejske dijalize jest viša medicinska sestra ili viši medicinski tehničar (VMS/VMT), koji je educiran za rad na dijalizi.Osnovni profil medicinske sestre/tehničara za rad u odsjeku za peritonejsku dijalizu jest srednja medicinska sestraltehničar (SMS/SMT), educirana za rad na dijalizi. 

3. Kadrovski normativi za liječenje peritonejskom dijalizom

• 1 liječnik/ 30 bolesnika na peritonejskoj dijalizi

• 1 VMS/VMT voditelj odsjeka za peritonejsku dijalizu

• 1 VMS/VMT ili SMS/SMT /6 bolesnika na peritonejskoj dijalizi do ukupno 4 VMS/VMT ili SMS/SMT/ na 24 bolesnika a dalje se povećanjem broja bolesnika broj medicinskih sestara ne povećava

B. PROSTORNA ORGANIZACIJA ODSJEKA ZA PERITONEJSKU DIJALIZU PRI CENTRU ZA DIJALIZU

Zdravstvena ustanova koja provodi program peritonejske dijalize dužna je osposobiti odgovarajući prostor za tu djelatnost.

U ime Povjerenstva za dijalizu:  

Prim. dr.sc.Dalibor Krpan, Predsjednik povjerenstva

U Zagrebu, 16.rujna 2002.